Brak sumienia i poczucia odpowiedzialności wobec innych. Brak żalu i wyrzutów sumienia oraz jakiegokolwiek poczucia upokorzenia stanowi jedną z cech antyspołecznego zaburzenia osobowości. Cierpiącym na to zaburzenie brak sumienia, a wraz z nim jakiejkolwiek głębokiej zdolności dbania o innych ludzi (Millon, 1996; Williamson, Hare, Wong, 1987). Tworzone przez nich związki bywają zatem płytkie i polegają na eksploatacji drugiej osoby. Brak im umiejętności kochania i utrzymywania związku, bywają nieczuli na oznaki zaufania, uprzejmości lub uczucia. Bezwstydnie kłamią i mogą bezlitośnie traktować tych, którzy im zaufali.

Gary Gilmore nigdy wcześniej nie przeżył romantycznego związku, aż do kilku tygodni poprzedzających popełnienie przez niego dwóch przestępstw. Miał wówczas trzydzieści sześć lat. Opisując tę relację, powiedział, że to "prawdopodobnie pierwszy bliski związek, jaki kiedykolwiek z kimś stworzyłem. Po prostu długo nie wiedziałem, jak się do niej odnosić. [...] moje poczynania względem niej były intensywne. [...] Jej dzieci mnie wkurzały i czasami się na nie złościłem i dawałem klapsa za to, że hałasowały".

Ubóstwo emocjonalne. Jedną z głównych różnic pomiędzy kimś z aspołecznym zaburzeniem osobowości a przestępcą, który nie ma tego zaburzenia, polega na głębi odczuwanych stanów emocjonalnych. Zwykli kryminaliści prawdopodobnie odczuwają te same emocje co inni ludzie. U osób z osobowością antyspołeczną są one jednak bardzo płytkie. Wydaje się, że brak im możliwości odczuwania nieprzerwanej miłości, gniewu, żalu, radości i rozpaczy. W trakcie wywiadu z psychiatrą Gilmore zauważył: "Nie pamiętam żadnych emocji doświadczanych w całym swoim życiu. Na ogół jestem dośc spokojny. Wiesz, nie ulegam zbytniemu podnieceniu. Nie ujawniam zbyt wielu emocji". Rzeczywiście, ich niezdolność odczuwania emocji jest związana z brakiem sumienia i łatwością, z jaką przychodzi im sprzeciwianie się oczekiwaniom innych (Hare, 1998; Patrick, Bradley, Cuthbert, 1990; Patrick, Cuthbert, Lang, 1990; Stoff, Breiling, Maser, 1997).


POWSZECHNOŚĆ WYSTĘPOWANIA I RÓŻNICE PŁCIOWE

Powszechność występowania zachowań antyspołecznych wynosi mniej więcej od 2 do 3 procent, przy czym diagnoza ta dotyczy czterokrotnie więcej mężczyzn niż kobiet (Weissman, 1993; American Psychiatric Association, 1994). Czy jednak różnice te odzwierciedlają tylko brak obiektywności diagnostów czy rzeczywiste dane dotyczące powszechności występowania tego zaburzenia? Istnieją dowody na stronniczość rozpoznawania pewnych zaburzeń osobowościowych. W badaniu przeprowadzonym w 1978 roku specjaliści od zdrowia psychicznego zostali poproszeni o ocenę pewnego hipotetycznego przypadku (Warne, 1978). Przedstawiono im osiem możliwych diagnoz, m.in., zaburzenia histrionicznego (cierpiąca na nie jednostka jest czarująca, dąży do skupiania na sobie uwagi i jest pochłonięta własną osobą) i zaburzenia antyspołecznego. Kiedy płeć pacjenta określano jako żeńską, terapeuci skłaniali się do uznania przypadku zaburzenia histerycznego lub histrionicznego. Natomiast jeśli ten sam przypadek dotyczył mężczyzny, ocena diagnostyczna tych specjalistów przesuwała się w kierunku osobowości antyspołecznej. Można by twierdzić, że wyniki te nie dotyczą dzisiejszej sytuacji, gdyż stereotypy ról płciowych są aktualnie mniej wyraziste. Jednak nowsze badania przyniosły potwierdzenie tych tendencji (Ford, Widiger, 1989; Widiger, 1998). Zatem możliwe, że w trakcie diagnozowania uprzedzenia płciowe rodzą w umyśle diagnostyka oczekiwania związane z rolą płciową.

Jednak sam brak obiektywności nie może stanowić jedynej przyczyny różnic w częstotliwości występowania antyspołecznego zaburzenia osobowości u obu płci. Gdy porównuje sie powszechność tego zaburzenia w różnych kulturach, można dostrzec te same różnice płciowe, mimo skrajnie odmiennych stereotypów związanych z rolą płciową (Wrangham, Peterson, 1996). Niektórzy psychologowie badający ewolucyjne korzenie ludzkiego zachowania są zdania, że skłonności mężczyzn do częstszego angażowania się w czyny aspołeczne i agresywne zostały uwarunkowane biologicznie. W swojej kontrowersyjnej książce, zatytułowanej Demonic Males: Apes, and the Origins of Human Violence, Richard Wrangham i Dale Peterson podają dowody potwierdzające hipotezę, że ewolucja wyselekcjonowała u mężczyzn pewne cechy, które mogą im utrudniać funkcjonowanie w nowoczesnym społeczeństwie. Twierdzą oni, że tendencje do agresywnego zachowania, podejmowania ryzyka i angażowania się w przypadkowe kontakty seksualne są bardziej widoczne u mężczyzn, ponieważ opierają się na biologicznych różnicach pomiędzy obiema płciami.

PRZYCZYNY ANTYSPOŁECZNEGO ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

W ten sposób dotarliśmy do korzeni osobowości antyspołecznej. Jakie są jej przyczyny? Nie jestesmy jeszcze pewni, ale wyniki badań wskazują na kilka czynników, m.in.: (1) dziedziczoną podatność, (2) wczesne uszkodzenia rozwijającego się układu nerwowego, (3) nieprawidłowości reakcji fizjologicznych i czynności mózgu, (4) kontekst rodzinny i społeczny oraz (5) nieprawidłowości w uczeniu się.

Genetyka. Stwierdzenie, że antyspołeczne zaburzenie osobowości ma swoje genetyczne podstawy, funkcjonuje od dawna. W kulturze masowej zachowanie aspołeczne kojarzone jest ze "złym nasieniem", a zwłaszcza pochodzące z rodziny, w której również ono zostało zasiane. jednak oddzielenie czynników środowiskowych od genetycznych jest w tym przypadku tak samo trudne jak w każdym innym. A zadanie to dodatkowo utrudnia fakt, że nasza uwaga najczęściej kieruje się na przestępców z antyspołecznym zaburzeniem osobowości, których udało się schwytać i skazać, a nie na tych, którym udało się uniknąć odpowiedzialności. Oczywiście nie wszyscy przestępcy prezentują osobowość antyspołeczną.

Wyniki badań nad przyczynami antyspołecznego zaburzenia osobowości pokrywają się z wynikami badań dotyczących przyczyn dziecięcego zaburzenia zachowania; okazuje się, że rolę odgrywa tu zarówno dziedziczność, jak i środowisko. Zacznijmy od badań nad bliźniętami i dziećmi adoptowanymi. Należy jednak podkreślić, że opisane przez nas prace dotyczą genetycznych determinant przestępczości. A jak już wcześniej wskazaliśmy, nie jest ona synonimem antyspołecznego zaburzenia osobowości.
Przypomnijmy raz jeszcze, bliźnięta jednojajowe dzielą zasadniczo ten sam materiał genetyczny, natomiast geny bliźniąt dwujajowych są jednakowe w niemal 50 procentach (rozdział 4). Jeśli się okaże, że wspołczynnik zgodności pod względem tendencji przestępczych pomiędzy bliźniętami jednojajowaymi jest wyższy niż pomiędzy bliźniętami dwujajowymi, będziemy mogli wyciagnąć z tego wniosek, że czynnik genetyczny odgrywa określoną rolę.

Badania wskazują, że współczynnik zgodności pod względem skłonności przestępczych jest istotnie wyższy pomiędzy bliźniętami jednojajowymi. Potwierdza to znaczny wpływ czynnika genetycznego na zachowania przestępcze. Karl Christiansen przebadał ponad 300 par bliźniąt jednojajowych jednakowej płci figurujących w Duńskim Rejestrze Bliźniąt (Christiansen, 1977). Odkrył, że 35 procent par bliźniąt dwujajowych wykazywała zgodnośc pod względem skłonności przestępczych. Mimo że wyniki te potwierdzają wpływ czynnika genetycznego, współczynnik zgodności obydwu typu bliźniąt kształtuje się na umiarkowanym poziomie.

Badania nad bliźniętami prowadzone pod kątem antyspołecznego zaburzenia osobowości również ujawniają wpływ czynnika genetycznego. Jedno z nich oparte było na danych dużej grupy 3000 weteranów wojennych, z których wszyscy wraz z rodzeństwem tworzyli pary bliźniąt jedno- lub dwujajowych. Z wszystkimi przeprowadzono wywiad i w celu dokonania oceny występowania symptomów antyspołecznego zaburzenia osobowości użyto DSM-III-R (Lyons i in., 1995). Wyniki dotyczące kryteriów dzieciństwa (zachowań przed piętnastym rokiem życia) i okresu dorosłego (po piętnastym roku życia) zamieszczono w tabeli 9-2.

Ogólnie rzecz biorąc, badacze odkryli, że korelacja pomiędzy bliźniętami jednojajowymi była nieco wyższa niż pomiędzy bliźniętami dwujajowymi, ale zasadniczo jeśli chodzi o cechy prezentowane w dorosłości. Bliźnięta jednojajowe były do siebie bardziej podobne niż dwujajowe pod względem pewnych oznak antyspołecznego zaburzenia osobowości, m.in. impulsywności i braku ciągłości zatrudnienia. Niemniej wiele korelacji par dwujajowych było również pozytywnych i osiągało wysoki poziom, co wskazuje na to, że pod względem niektórych cech tworzące te pary bliźnięta były do siebie podobne. Jeżeli chodzi o niektóre kryteria DSM, to bliźnięta dwujajowe były w zasadzie do siebie bardziej podobne niż jednojajowe. W tego typu badaniach dziedziczenie cech mierzy się poprzez porównywanie korelacji bliźniąt jedno- i dwujajowych. Gdy czynnik genetyczny ma znaczny wpływ na daną cechę, korelacja bliźniąt jednojajowych jest o wiele wyższa niż dwujajowych. Sposób kształtowania się wyników przedstawionych w tabeli 9-2 sprawił, że szacunki dotyczące dziedziczenia cech nie były zbyt wysokie. Średnio dziedziczność dorosłych cech aspołecznych wyniosła około 0,43, co wskazuje na umiarkowany wpływ genetyki. Jednak ku zdziwieniu badaczy okazało się, że średnia dziedziczenia, jeżeli chodzi o kryteria oparte na zachowaniach sprzed piętnastego roku zycia, wyniosła zaledwie 0,07. Takie niskie wyniki wskazują, że za aspołeczne zachowania w dzieciństwie w większym stopniu odpowiadają czynniki środowiskowe.

Gdy dzieci wychowywane są przez biologicznych rodziców, niemożliwe jest oddzielenie wpływu uwarunkowań genetycznych od wpływu czynników środowiskowych na ich rozwój. Jednak badania nad dziećmi adoptowanymi w młodym wieku pozwalają na oddzielenie tych skutków. Dostarczają one ponadto dowodów na potwierdzenie istotnej roli dziedziczenia zarówno skłonności przestępczych, jak i antyspołecznych zaburzeń osobowości. Jedno z badań oparte było na rejestrze przestępstw popełnionych przez osoby adoptowane w Danii (Mednick, Gabriella, Hutchings, 1984). Wybrano je z Duńskiego Rejestru Narodowego, w którym znajdują się nazwiska zarówno biologicznych, jak i przybranych rodziców tych osób. Powszechność występowania zachowań przestępczych była najniższa, gdy ani ojciec biologiczny, ani przybrany nie wszedł w konflikt z prawem (zob. tabela 9-3).

Niemalże jednakowo niski wskaźnik tych zachowań zaobserwowano u dzieci, których przybrani ojcowie zostali osądzeni, a ojcowie biologiczni nie. Jednak wskaźniki te znacznie wzrosły u tych dzieci, których ojcowie biologiczni mieli przeszłość kryminalną, co bez wątpienia potwierdza pogląd, że tendencje do podejmowania czynów karalnych są kształtowane przez czynnik genetyczny. Ale najwyższy wskaźnik przestępczości prezentowały osoby, których zarówno biologiczni, jak i przybrani ojcowie wchodzili w konflikt z prawem, co potwierdza raz jeszcze łączny wpływ dziedziczenia i czynników środowiskowych na zachowania przestępcze.

Chociaż przestępczość nie jest tożsama z antyspołecznym zaburzeniem osobowości, to w badaniach nad dziećmi adoptowanymi wyniki badań dotyczących tych dwu aspektów są bardzo podobne (Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth, Stewart, 1995); Langbehn, Cadoret, Yates, Troughton, Stewart, 1998; Schulsinger, 1972). Adoptowane dzieci, których biologiczni rodzice wykazują antyspołeczne tendencje, częściej podejmują antyspołeczne zachowania. Jednak wzajemne oddziaływanie pomiędzy genami a doświadczeniem jest bardzo silne (Rutter, 1997). Jeśli dziecko adoptowane ma rodziców, którzy wykazują tendencje aspołeczne, a jego przybrany dom charakteryzuje się brakiem stabilności, to w jego późniejszym życiu poziom antyspołecznego zaburzenia osobowości będzie wyższy.

Istnieją poważne dowody potwierdzające zarówno genetyczne, jak i środowiskowe uwarunkowanie zachowań aspołecznych. Co dziwne, mimo że kobiety rzadziej niż mężczyźni schodzą na drogę przestępstwa, biologiczne dzieci tych, które zostały skazane za jakieś wykroczenie, stanowią grupę większego ryzyka wystąpienia u nich zachowań przestępczych niż dzieci skazanych mężczyzn. Wygląda na to, że skazane kobiety mają silniejsze predyspozycje do popełniania przestępstw niż mężczyźni (Cloninger, Reich, Guze, 1975). Dlaczego tak się dzieje? Jeden ze sposobów wyjaśnienia tego zjawiska opiera się na obserwacji, że aspołeczne zachowania są u kobiet rzadziej spotykane. By kobiety dopuściły się czynu przestępczego, ich predyspozycje genetyczne muszą być silniejsze, a środowisko bardziej nie sprzyjające niż w przypadku mężczyzn (Baker, Mack, Moffitt, Mednick, 1989).

Komplikacje w okresie życia prenatalnego i okołoporodowe. Podobnie jak w przypadku zaburzenia zachowania, antyspołeczne zaburzenie osobowości wiąże się z wystąpieniem powikłań w okresie życia płodowego i w trakcie samego porodu. Jak już wspomnieliśmy w rozdziale 4, palenie przez matkę papierosów w czasie ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia zachowań przestępczych u jej dzieci (Brennan, Grekin, Mednick, 1999). Poddawanie płodu działaniu alkoholu również zwiększa prawdopodobieństwo późniejszych zachowań antyspołecznych (Streissguth, Kanter, 1997). Ponadto noworodki z niską wagą urodzeniową i doświadczające innych komplikacji okołoporodowych częściej niż dzieci z właściwą wagą urodzeniową podejmują się w przyszłości czynów antyspołecznych, zwłaszcza gdy wychowują się w warunkach dalekich od optymalnych (Mednick, Brennan, Kandel, 1988; Piquero, Tibbetts, 1999; Shanok, Lewis, 1981). Adrian Raine, ekspert od spraw antyspołecznego zaburzenia osobowości, wraz z zespołem przebadał grupę 4000 Duńczyków i odkrył, że komplikacje okołoporodowe, w połączeniu z wczesnym odrzuceniem przez matkę, warunkowały ich agresywne zachowanie w wieku trydziestu czterech lat (Raine, Brennan, Mednick, 1997).

Większość badaczy jest zdania, że wszystkie te komplikacje są dlatego skorelowane z antyspołecznym zachowaniem, że mają dominujący wpływ na rozwój mózgu. Jeśli to przypuszczenie jest właściwe, oznacza to, że cierpiący na antyspołeczne zaburzenie osobowości są "ofiarami" uszkodzeń mózgu, jakim ulegli w okresie życia płodowego. Czy takich ludzi powinno się pociągać do odpowiedzialności za czyny przestępcze? Jest to dość kontrowersyjny problem -- jego znaczenie będzie rosło, w miarę jak badaczom będzie się udawało identyfikować kolejne czynniki biologiczne odpowiedzialne za zachowania aspołeczne.

Nieprawidłowości fizjologiczne. To, że problemy genetyczne i komplikacje okołoporodowe łączą się z występowaniem zachowań antyspołecznych, prawdopodobnie nie ma cech związku bezpośredniego. Jak już opisano powyżej, badania wykazały, że biologiczne predyspozycje będące wynikiem powikłań okołoporodowych lub wynikające z genotypu jednostki w pewien sposób oddziałują w równym stopniu jak czynniki środowiskowe. Niemniej jednak gdyby udało się poznać istotę tych wrodzonych predyspozycji, byłoby łatwiej pomagać dzieciom stanowiącym grupę ryzyka.

Nieprzystosowanie cierpiących na antyspołeczne zaburzenie osobowości objawia się w ich reakcjach fizjologicznych na bodźce emocjonalne i lękowe. W jednym z badań więźniowie, którzy osiągneli wysoki wynik na skali tendencji psychopatycznych, mieli za zadanie przyjrzeć się ciągom liter; tylko niektóre z nich tworzyły prawdziwe słowa (Williamson, Harpur, Hare, 1991). Mieli jak najszybciej wskazać, czy jest to słowo czy nie. Niektóre z tych wyrazów posiadały określoną konotację emocjonalną (np. żal), inne były neutralne. Rejestrowano szybkość ich reakcji oraz przeprowadzano zapis EEG. Więźniowie, którzy nie mieli tendencji psychopatycznych, reagowali szybciej, a fale na elektroencefalogramie wykazywały większe wahania, gdy chodziło o słowa o ładunku emocjonalnym niż w przypadku wyrażeń neutralnych. Natomiast u tych, u których zaobserwowano tendencje psychopatyczne, reakcje na słowa wyrażające emocje były wolniejsze, a wychylenia zapisu EEG słabsze niż w chwili identyfikacji słów neutralnych.

Eksperyment ten potwierdził uwagi Cleckleya, że osoby dopuszczające się zachowań antyspołecznych są niewrażliwe emocjonalnie. Odczucia, które zazwyczaj hamują takie postępowanie, nie zostają dostatecznie pobudzone. Jednoczesnie emocje, które skłaniają ludzi do popełniania czynów w afekcie, są często zupełnie nieobecne. Cierpiący na antyspołeczne zaburzenie osobowości odpowiadają głównie za przestępstwa wyrachowane takie jak włamania, fałszerstwa i oszukiwanie podczas gry. Jeśli już uciekają się do przemocy, tak jak Gilmore, najczęściej są to czyny dokonane pod wpływem impulsu, irracjonalne i perwersyjne, ponieważ brak im żarliwości lub uczucia.

W zasadzie ludzi o tendencjach antyspołecznych charakteryzuje ogólne obnażenie reakcji psychofizjologicznych. Zalicza się do nich niską spoczynkową akcję serca i zredukowanie reakcji elektrodermalnych (przewodnictwo skórne) (Fowles, Furuseth, 1994; Raine, 1996). Prawdopodobnie najpoważniejszym skutkiem obniżenia pobudzenia jest ograniczenie wrażliwości jednostki na cierpienia innych. W porównaniu z grupą kontrolną u osób zdradzających tendencje psychopatyczne obserwuje się obniżone przewodzenie skórne w reakcji na bodziec obrazujący cierpienia innych ludzi (Blair, Jones, Clark, Smith, 1997). Może to stanowić podstawę braku wyrzutów sumienia i wzrostu zdolności do bezlitosnej przemocy kojarzonej z antyspołecznym zaburzeniem osobowości.

Istnieje także druga strona medalu. Patricia Brennan wraz z zespołem sprawdzała hipotezę, że wysoka wrażliwość układu nerwowego stanowi czynnik "ochronny" przed postawą antyspołeczną (Brennan i in., 1997). Porównywali oni w tym celu przewodnictwo skórne i akcję serca czterech grup: przestępców, których ojcowie mieli przeszłość kryminalną, nieprzestępców, których ojcowie mieli przeszłość kryminalną, przestępców, których ojcowie nie mieli przeszłości kryminalnej i nieprzestępców, których ojcowie również nie mieli przeszłości kryminalnej. Stosownie do ich przypuszczeń, przewodnictwo skórne i akcja serca były najwyższe u mężczyzn, którzy wprawdzie nie byli przestępcami, ale ich ojcowie weszli w konflikt z prawem. Innymi słowy, wśród tych, którzy prawdopodobnie stanowili grupę najwyższego ryzyka popełnienia przestępstwa ze względu na przeszłość ojców, podwyższona wrazliwość układu nerwowego wiązała się z niższym prawdopodobieństwem zachowań kryminalnych.
Niektóre badania ujawniły u ludzi z antyspołecznym zaburzeniem osobowości pewne nieprawidłowości w czynności mózgu. Najważniejsza dotyczy widocznego spadku aktywności płatów czołowych (Raine, 1997). Wykazały to badania z wykorzystaniem EEG (Deckel, Hesselbrock, Bauer, 1996) i tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (Single Photon Emission Computed Tomography -- SPECT) (Intrator i in., 1997; Kuruoglu i in., 1996). W swoich badaniach nad grupą mężczyzn w wieku dwudziestu kilku lat Deckel wraz z zespołem odkrył, że obniżona aktywność płatów czołowych wiązała się z zaburzeniem zachowania w dzieciństwie jak również z obecnymi oznakami antyspołecznego zaburzenia osobowości. Adrian Raine zaproponował, że nieprawidłowość w obrębie płata czołowego może się przyczyniać do wystąpienia zachowań antyspołecznych, ponieważ skutkuje niezdolnością hamowania zachowań. Zatem może się przyczyniać do podejmowania ryzyka, impulsywności i lekceważenia norm społecznych, co jest charakterystyczne dla tego typu zaburzenia osobowości.

Rozważając wyniki badań dotyczące biologicznych czynników antyspołecznego zaburzenia osobowości, należy pamiętać o dwóch rzeczach. Po pierwsze, zaburzenie osobowości prawdopodobnie stanowi skrajny przypadek na osi wariantów osobowości. Po drugie, bez wątpienia w niektórych kontekstach skrajność może się okazać korzystna. Te same tendencje, które sprawiają, że chłopiec z ubogiego środowiska posuwa się do czynów antyspołecznych, mogą sprawić, że młody człowiek wychowujący się w optymalnym otoczeniu odniesie sukces na Wall Street. Postawienie wniosku, że istnieją określone biologiczne czynniki "ryzyka" wystąpienia zachowań aspołecznych, które we wszystkich okolicznościach zakłócają prawidłowe funkcjonowanie, byłoby zatem błędem.

Kontekst rodzinny i społeczny. Ponieważ cierpiący na antyspołeczne zaburzenie osobowości raczej nie posiadają zinternalizowanych standardów moralnych większej społeczności, należy przyjrzeć się czynnikom socjalizacji, zwłaszcza otoczeniu rodzinnemu i społecznemu, w poszukiwaniu przesłanek pozwalających rozwiązać zagadkę tego zaburzenia. Istnieje na przykład wiele dowodów na to, że ludzie dorastający w rodzinach ubogich mają trudniejsze dzieciństwo i częściej prezentują tego typu osobowość (Miech, Caspi, Moffitt, Wright, Silva, 1999). W jednym z najsłynniejszych badań podłużnych Lee Robins wraz z zespołem z Washington University prześledziła losy grupy ludzi, którzy w latach 1924-1929 szukali porady w przychodni dla dzieci (Robins, 1996; Robins, Price, 1991). Na szczęście w placówce tej zachowała się dokładna dokumentacja dotycząca ich ówczesnych problemów i warunków rodzinnych. Gdy dzieci te dorosły, przeprowadzono z nimi wywiad. Tak samo postąpiono w przypadku grupy kontrolnej składającej się z osób, które nigdy nie szukały pomocy w podobnym ośrodku. W badanej grupie aspołeczne zachowania były udziałem aż 22 procent, podczas gdy w grupie kontrolnej zaledwie 2 procent. Które z najwcześniejszych doświadczeń wykazywały korelacje z późniejszym antyspołecznym zaburzeniem osobowości w wieku dorosłym? Aspołeczne zachowania dzieci poddanych leczeniu w tym ośrodku obserwowano u tych, które pochodziły z ubogich rodzin najczęściej rozbitych wskutek rozwodu lub separacji. Ich ojcowie też nierzadko ujawniali aspołeczne tendencje i mogli służyć jako modele negatywnej postawy, jednocześnie wywołując dysharmonię w pożyciu małżeńskim, co mogło stanowić podatny grunt dla rodzących się problemów ich dzieci.

Wiele badań wskazuje na to, że utrata rodzica w wyniku odejścia, rozwodu lub separacji (rzadziej w wyniku śmierci lub stałej hospitalizacji) sprzyja późniejszemu rozwinięciu zachowań antyspołecznych (Greer, 1964; Oltman, Friedman, 1967). Niektórzy są jednak zdania, że nie sama utrata rodzica warunkuje tego typu postawę -- w przeciwnym razie dotyczyłoby to również śmierci i hospitalizacji. Natomiast powstanie antyspołecznego zaburzenia osobowości wiąże się z atmosferą emocjonalną poprzedzającą rozwód: kłótniami, niestabilnością, zaniedbywaniem przez ojca (Smith, 1978). Na potwierdzenie tego poglądu dysponujemy wynikami badań, które ujawniają, że separacja lub rozwód nie zwiększa prawdopodobieństwa wystąpienia zachowań aspołecznych u dzieci, jeśli poziom rozdźwięku pomiędzy rodzicami jest minimalny, matka jest czuła i pewna siebie, dziecko jest odpowiednio nadzorowane, a u ojca nie obserwuje się żadnych dewiacji (McCord, 1979). Istotnie, monitorowanie przez rodziców poczynań dziecka i jego relacje ze zdrową grupą rówieśniczą obniża ryzyko wystąpienia u niego zachowań aspołecznych (Ary, Duncan, Duncan, Hops, 1999).

Jeszcze raz odwołując się do przykładu Gary'ego Gilmore'a, zauważymy, że Gilmore uważał, iż był wychowany przez "samotną matkę". W tym czasie jego ojciec odsiadywał karę osiemnastu miesięcy więzienia. Jego matka była jednocześnie nadmiernie pobłażliwa i zaniedbywała go: Gilmore często był pozostawiony samopas. O swojej rodzinie mówił, że była "typowa" i że "nie było w niej zbytniej bliskości".

Nie ma wątpliwości, że z zachowaniem aspołecznym w dużej mierze wiąże się również doświadczenie brutalnych zachowań, a także bycie obiektem znęcania lub zaniedbywania ze strony innych (Widom, 1997, 1998). Niekoniecznie jednak przeżycia muszą zaliczać się do kategorii "maltretowania", by dostrzec wzrost częstotliwości zachowań aspołecznych. Badania dotyczące wymierzania kar cielesnych, określanych jako dawanie klapsa lub lanie, ujawniły, że im więcej takich niegroźnych kar doświadczanych przez dziecko, tym większa tendencja do podejmowania działań aspołecznych i impulsywnego reagowania (Straus, Mouradian, 1998). Tego typu zależność zaobserwowano we wszystkich klasach społecznych, u dzieci w każdym wieku, zarówno u chłopców, jak i u dziewczynek. Zależność była silniejsza, jeśli rodzice stosowali kary cielesne pod wpływem impulsu bez uprzedniego planowania w reakcji gniewu na dziecko. Na podstawie tych oraz kilku wcześniejszych badań dotyczących bicia dzieci badacze doszli do wniosku, że stosowanie kar cielesnych jest istotnym wskaźnikiem ryzyka wystąpienia zachowań impulsywnych i aspołecznych.

Jednak z punktu widzenia przyczyn i skutków nie tak łatwo zinterpretować te wyniki. Z pewnością nie potwierdzają one poglądu, że stosowanie kar cielesnych służy poprawie zachowania dzieci. Jednak czy rzeczywiście karanie dzieci przez rodziców wiąże się ze wzrostem częstości antyspołecznych zachowań u potomstwa? A może związek pomiędzy zachowaniem rodziców a antyspołeczną postawą dzieci jest wynikiem dziedziczenia? Większość badań dotyczyła dzieci wychowywanych przez ich biologicznych rodziców. Przyjrzenie się przybranym rodzicom pozwala ogarnąć ten problem. Jak już powiedzieliśmy w części poświęconej czynnikom genetycznym, potwierdzono, że dorastanie w środowisku charakteryzującym się brakiem harmonii i nieprzystosowawczym sposobem postępowania rodziców podwyższa poziom zachowań aspołecznych u dzieci, zwłaszcza że takie zachowania cechowały również rodziców biologicznych (Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth, Stewart, 1995; Ge, Conger, Cadoret, Neiderhiser, 1996). Odkrycia te podkreślają istotę wzajemnego oddziaływania na siebie czynników genetycznych i środowiskowych w etiologii zaburzenia antyspołecznego (zob. rycina 9-1).

Rycina 9-1 ŹRÓDŁA ANTYSPOŁECZNEGO ZABURZENIA OSOBOWOŚCI Za to, czy u konkretnej osoby rozwinie się antyspołeczne zaburzenie osobowości, odpowiadają zarówno geny, jak i środowisko. Kontekst rodzinny i społeczny może prowadzić do wystąpienia deficytu zdolności kontrolowania impulsów. A to, wraz z predyspozycjami genetycznymi do chronicznego niedostatecznego pobudzenia, które może być spowodowane nieprawidłowym funkcjonowaniem płatów czołowych i układu limbicznego mózgu, może doprowadzić do wystąpienia trudności w uczeniu się, jak również problemów w panowaniu nad impulsami przyczyniających się do powstania dziecięcego zaburzenia zachowania, a w końcu do antyspołecznego zaburzenia osobowości. Schemat na rysunku.

Nieprawidłowości w uczeniu się. Wielu klinicystów zaskoczyła u cierpiących na antyspołeczne zaburzenie osobowości pozorna niezdolność czerpania informacji z doświadczanych przeżyć. Prichard (1837) określił ich mianem "moralnych imbecyli". Cleckley (1964) zauważył, że poniesiona kara nie uczy ich niczego nowego, w związku z czym prezentują słabą zdolność osądu. Jednak niektórzy z nich są dość bystrzy i inteligentni. Jeśli cierpią z powodu jakichkolwiek nieprawidłowości w uczeniu się, muszą być one bardzo nieznancze. Rozważmy nastepujący opis stylu życia Derricka i jego skutki:

Derrick przez cały okres od dwudziestego do trzydziestego roku życia stale zmieniał pracę lub koncepcje szybkiego wzbogacenia się. Zawsze był zadłużony i często przeprowadzał się, by uciec przed wierzycielami. Jednak fakt, że był przystojny i posiadał czarującą osobowość, pozwalał mu spotykać się z wieloma kobietami. W wieku dwudziestu ośmiu lat zamieszkał u kobiety o imieniu Lauren, z którą był od czterech miesięcy. W tym samym czasie spotykał się z dwiema innymi kobietami. Żadna z nich nie wiedziała o pozostałych. Pewnego wieczoru wrócił do mieszkania, ale zastał drzwi zamknięte na klucz, a jego rzeczy spakowane na ganku. Lauren była w środku, ale go nie wpuściła. Derrick wściekł się, że nie pozwala mu wejść po jego odtwarzacz CD, i wyważył drzwi. Lauren zadzwoniła na policję; Derricka zabrano do więzienia. Postawiono mu kilka zarzutów, m.in. próbę napaści. Ponieważ nie mógł wnieść kaucji, w areszcie oczekiwał na przesłuchanie.

Dlaczego Derrick ciągle popełniał te same błędy? Zwłaszcza obserwacje Cleckleya wskazują na to, że osobom ujawniającym aspołeczne tendencje szczególnie trudno przychodzi uczenie się zasady unikania. Normalni ludzie natychmiast wiedzą, jak przewidywać i unikać nieprzyjemnych dla nich sytuacji. Jednak cierpiącym na antyspołeczne zaburzenie osobowości, być może z powodu ich niedostatecznego poziomu pobudzenia i zaniepokojenia, to się nie udaje. W jednym z najstarszych i najsłynniejszych eksperymentów dotyczących tego problemu Lykken (1957) badał wpływ kary na uczenie się w grupie jednostek zdradzających tendencje psychopatyczne (nazywał ich "socjopatami"). Z pozoru celem zadania było nauczenie się naciskania "właściwej" dźwigni, jednak w rzeczywistości badaczy interesowało odkrycie, która grupa nauczy się unikać kary.

Uczestnicy mieli przed sobą panel, na którym zamontowano cztery dźwignie. Nad każdą z nich znajdowało się czerwone i zielone światełko (zob. rycina 9-2).

Rycina 9-2 UCZENIE SIĘ UNIKANIA Jest to aparat użyty w słynnym doświadczeniu Lykkena (1957), mającym zbadać uczenie się unikania u socjopatów. Podczas każdej próby właściwa jest tylko jedna z czterech dźwigni i za każdym razem jest to inna dźwignia. Badani muszą się nauczyć wzorca dwudziestu prawidłowych naciśnięć dźwigni. Każde prawidłowe naciśnięcie sygnalizuje zielona lampka (Z). Z pozostałych trzech dźwigni (z których każda jest niewłaściwa) dwie włączają czerwone światło (C), natomiast ostatnia powoduje porażenie prądem elektrycznym.

Zadanie polegało na odnalezieniu i przyciśnięciu dźwigni włączającej zielone światło w każdej serii dwudziestu prób. Ponieważ za każdym razem inna dźwignia była tą właściwą, badani musieli zapamiętać sekwencję reakcji od pierwszej próby do tej, którą aktualnie podejmowali. Musieli nauczyć się pewnego wzorca, a było to dość skomplikowane zadanie, istny labirynt umysłowy. Za każdym razem badany miał do wyboru cztery możliwości i tylko jedna uruchamiała zielone światło. Dwie włączały światło czerwone -- zdecydowanie zła reakcja -- a trzecia powodowała porażenie prądem. Dysponowanie dwoma typami błędnych reakcji, z których jedna najzwyczajniej mówi: "źle", a druga powoduje już zastosowanie kary cielesnej, umożliwiło badaczowi udzielenie odpowiedzi na wiele mówiące pytanie. Czy jest tak, że ci, którzy osiągają wysoki wynik na skali psychopatii, nie potrafią czerpać wiedzy z negatywnych doswiadczeń, czy może istnieją szczególne negatywne doświadczenia, mianowicie doświadczenia unikania, z których nie są w stanie wyciągnąć wniosków?

Jak się można było spodziewać, nie było żadnej różnicy w liczbie błędów popełnianych przez prezentujących wysoki poziom psychopatii i ludzi normalnych. Jednak, o ile normalni nauczyli się szybko unikać dźwigni podłączonych do prądu, o tyle zdradzający tendencje psychopatyczne popełniali więcej błędów, które prowadziły do porażenia, co wskazuje na to, że ich szczególny defekt uczenia się polegał na niezdolności czerpania wiedzy z przykrych doswiadczeń (Lykken, 1957). Zatem kara lub groźba kary nie wpływa na ich zachowanie: zdaje się, że brakuje im zdolności "biernego uczenia się unikania".

Mimo że nie wszyscy "psychopaci" biorący udział w tym badaniu spełniliby współczesne kryteria antyspołecznego zaburzenia osobowości, z pewnością plasowali się gdzieś na kontinuum tendencji aspołecznych. Jakie zatem możemy wyciągnąć wnioski? Dlaczego osobom ujawniającym skłonności psychopatyczne brak zdolności uczenia się unikania? Istnieje taka możliwość, że osoby te nie unikają porażenia, gdyż nie jest ono dla nich tak przykre jak dla normalnych ludzi, a nie jest ono dla nich tak przykre, gdyż są chronicznie niedostatecznie pobudzeni. Innymi słowy, osiągający wysoki poziom na skali psychopatii mogą właściwie dążyć do takiej stymulacji w celu podniesienia pobudzenia do odpowiedniego poziomu. Istotnie, klinicystom często się zdaje, że mają do czynienia z takim właśnie przypadkiem (Cleckley, 1964). Gary Gilmore mógł w dzieciństwie również odczuwać niedostateczne pobudzenie i potrzebę stymulacji. Mówił: "Pamiętam, że jako chłopiec czułem potrzebę robienia takich rzeczy, jak na przykład siedzenie na torach kolejowych w oczekiwaniu na nadjeżdżający pociąg i uciekanie spod jego kół w ostatniej chwili. Albo przykładałem palec do wylotu lufy wiatrówki i pociągałem za spust, by sprawdzić, czy rzeczywiście była naładowana śrutem. Czasami moczyłem palce i przykładałem do gniazdka, by sprawdzić, czy naprawdę mnie kopnie".

Jednak co z innymi rodzajami kary? Czy osoby zdradzające tendencje psychopatyczne lub antyspołeczne mają problemy z uczeniem się, jeśli kara nie powoduje dyskomfortu fizycznego? Istnieje kilka rodzajów kar (zob. tabela 9-4).

Tabela 9-4. Uczenie się unikania u osób normalnych
Bodziec	Normalni	Psychopaci
Porażenie prądem Brak akceptacji społecznej (czerwone światło) Utrata ćwierćdolarówki	Szybko uczą się unikać; zdradzają zaniepokojenie, czekając na następny raz Uczą się unikać Uczą się unikać	Mają problemy z nauczeniem się unikania; mniej niespokojni w oczekiwaniu na następny raz Mają problemy z nauczeniem się unikania Szybciej od osób normalnych uczą się unikać

Są kary cielesne, na które, jak już wiemy, osoby osiągające wysoki poziom na skali psychopatii nie reagują. Są jednak także inne wymierne typy kar, takie jak strata pieniędzy, oraz kary społeczne, na przykład dezaprobata. Czy ludzie ci są tak samo niewrazliwi na ich stosowanie jak na kary cielesne? W celu zbadania tej kwestii użyto tego samego "labiryntu umysłowego". Jednak tym razem w przypadku przesunięcia niewłaściwej dźwigni badany tracił ćwierćdolarówkę. Przyciśnięcie drugiej dźwigni wiązało się z wyrazami dezaprobaty społecznej, a trzecia powodowała porażenie prądem. I tym razem uczestnicy zdradzający skłonności psychopatyczne uczyli się tak samo szybko jak normalni. Jednak znów byli znacznie mniej wrażliwi na karę fizyczną, byli też mniej wrażliwi na dezaprobatę społeczną. Ale nie mieli problemów z nauczeniem się unikania dźwigni powodującej stratę pieniędzy. Wyniki te doprowadziły badaczy do wniosku, że ci, którzy osiągają wysoki poziom na skali psychopatii, mogą nauczyć się unikać kary, pod warunkiem że będzie ona dla nich przykra: innymi słowy, jeśli oznacza ona stratę nagrody (Schmauk, 1970).

Kolejne prace potwierdziły i rozwinęły te wnioski. Seria badań przeprowadzonych przez Josepha Newmana i jego zespół wykazała, że jednostki z tendencjami psychopatycznymi mają trudności z biernym uczeniem się unikania, nawet jeśli karą jest utrata pieniędzy (Newman, Schmitt, 1998). Ale w tym eksperymencie kara wynosiła zaledwie dziesięć centów, a w badaniu Schmauka (z 1970 roku -- prawie trzydzieści lat wcześniej) uczestnicy tracili dwadzieścia pięć centów. Możliwe zatem, że jednostki charakteryzujące się wysokim poziomem psychopatii mogą przezwyciężyć braki w zdolności biernego uczenia się unikania, jeśli ponoszona przez nich strata przekracza pewien próg.

Usiłując zinterpretować wyniki badań dotyczących biernego unikania, Patterson i Newman (1993) przedstawili teorię określaną jako "teoria modulacji reakcji". Oparli ją na spostrzeżeniach, że jednostki osiągające wysoki poziom psychopatii mają trudności w unikaniu kary, jeśli (1) jedynym celem jest właśnie unikanie, (2) cel unikania jest od początku znany lub (3) kolejne próby odbywają się w długich odstępach czasowych, co zezwala na przetworzenie skutków ich reakcji. Odkrycia te wskazują na to, że może dochodzić do nieprawidłowości w przetwarzaniu informacji docierających z kontekstu nieoczekiwanie lub wykraczającej poza zakres aktualnej koncentracji uwagi. Patterson i Newman określili to mianem deficytu modulacji reakcji: zdolności dokonywania szybkiego i względnie automatycznego przenoszenia uwagi, tak by jej skupienie mozliwe było do ocenienia i skierowania na inny punkt, jeśli tego wymaga kontekst (Newman, Schmitt, Voss, 1997).

Newman wraz z zespołem badał zalety teorii modulacji reakcji na grupach więźniów prezentujących zarówno niski, jak i wysoki poziom tendencji psychopatycznych (Newman, Schmitt, 1998). Badacze prosili uczestników, by wykonali zadanie, w którym klasyfikowali oni pary bodźców, słów i obrazów jako powiązane lub nie powiązane. Każda próba polegała na szybkim prezentowaniu tych bodźców jeden po drugim na ekranie monitora komputerowego. Przed każdą próbą proszono uczestników, by skupili się na docelowym słowie lub obrazie. Pierwszy bodziec każdej pary był "skażony" obecnością nieistotnego (niedocelowego, rozpraszającego uwagę) słowa lub obrazu, który mieli według polecenia ignorować. Ten nieistotny element mógł rozpraszać uwagę, ponieważ czasami był związany z drugim bodźcem. Mierzono czas reakcji potrzebny na określenie pary bodźców jako powiązanych lub nie powiązanych. Większość tych osób uznawała zadanie za trudniejsze, gdy element nieistotny był związany z drugim bodźcem; czas reakcji był wówczas dłuższy, ponieważ element ten wchodził w zakres uwagi. Jednak główny wniosek z tego badania mówił, że problem ten nie dotyczył więźniów prezentujących wysoki poziom tendencji psychopatycznych. Nie zaobserwowano u nich zjawiska nakładania. Co to oznacza? Autorzy doszli do wniosku, że więźniowie osiągający wysokie wyniki na skali psychopatii wykazywali niezdolność modulacji reakcji -- nie byli w stanie zauważać ubocznych wskazówek w zachowaniach, które miały określony cel. W rzeczywistości może się to przekładać na niezdolność reagowania na subtelne przekazy środowiskowe, które zwykle mają wpływ na zachowanie, a zatem niezdolność zmiany zachowania i podporządkowania go społecznym oczekiwaniom. Na przykład, osoba ze skłonnościami psychopatycznymi może nie dostrzegać spojrzeń wyrażających dezaprobatę, kiedy skupia się na osiągnięciu określonego celu.

Niejednokrotnie w badaniach okazuje się, że u osób, które jednocześnie wykazują silne tendencje do ujawniania niepokoju i skłonności psychopatyczne, rzadziej stwierdza się nieprawidłowości w uczeniu się lub wypełnianiu zadań (Newman, Schmitt, Voss, 1997; Newman, Schmitt, 1998). Jak gdyby wysoki poziom niepokoju zwiększał ich zdolność zwracania uwagi na bodźce i uczenia się. Inny interesujący i potencjalnie istotny aspekt wyników badań nad uczeniem się unikania stanowią obserwowane różnice etniczne. Gdy badania te prowadzi się nad białymi i czarnoskórymi więźniami, u tych drugich można dostrzec mniejsze nieprawidłowości uczenia się unikania lub w ogóle ich brak (Newman, Schmitt, Voss, 1997; Newman, Schmitt 1998). Biorąc pod uwagę to, że policja częściej zatrzymuje, przesłuchuje, aresztuje i doprowadza do osadzenia czarnoskórych niż białych, tendencje psychopatyczne można zaobserwować u mniejszości więzionych Afroamerykanów.


LECZENIE I ZAPOBIEGANIE

Zarówno klinicyści, jak i badacze bardzo pesymistycznie odnoszą się do możliwości leczenia osób z zaburzeniami osobowości. To dlatego, że nadal uznaje się charakterologiczną istotę symptomów, co wskazuje na długotrwałą naturę problemów. Pacjenci cierpiący na zaburzenia osobowości rzadziej realizują program leczenia, a odsetek uczęszczających na sesje terapeutyczne jest niski (Hilsenroth, Holdwick, Castlebury, Blais, 1998). Szczególnie pesymistyczne nastawienie dotyczy sprawy leczenia antyspołecznego zaburzenia osobowości. Większość podejść psychoterapeutycznych podkresla istotę nawiązania relacji terapeutycznej, która bazuje na zaangażowaniu i zaufaniu. Jeśli jednak klient ma ograniczone możliwości zangażowania i ufania, do takich relacji nie dojdzie. Opisywaliśmy już przypadek Derricka, u którego dziecięce zaburzenie zachowania przerodziło się w okresie dorosłości w antyspołeczne zaburzenie osobowości. Jego historia ilustruje także trudności, jakie można napotkać podczas psychoterapeutycznych prób leczenia zaburzeń osobowości:

By wydostać się z więzienia, Derrick przedsięwziął próbę samobójczą i symulował objawy depresji. Został umieszczony w izolatce miejscowego szpitala psychiatrycznego. Przydzielono mu pielęgniarkę, która odwiedzała go co drugi dzień, by obserwować jego stan. Derrick przekonał ją i kilku innych członków personelu, że popadł w depresję, kiedy odkrył, że jego dziewczyna nie jest mu wierna. Twierdził, że to sprawiło, iż stracił panowanie nad sobą. Pielęgniarka zaleciła psychoterapię u oddziałowego psychologa. Znów urok osobisty Derricka pomógł mu zdobyć przewagę nad terapeutą. Powiedział mu, że był najstarszym z pięciorga dzieci i że chodząc wieczorami do szkoły, przez lata utrzymywał chorą matkę. Psycholog napisał w jego karcie, że jest to "głęboko zraniony młody mężczyzna posiadający potencjał rozwoju i mogący czerpać korzyści z terapii autoeksploracyjnej". Przez prawie tydzień Derrick był w centrum uwagi niemalże całego personelu, który współczuł swemu pacjentowi. Jednak ta poza stopniowo się załamywała, gdy zaczął zalecać się do jednej z pielęgniarek, "pożyczył" trochę pieniędzy z jednego automatu wrzutowego, a pracownicy szpitala zaczęli dostrzegać pewne nieścisłości w jego opowiadaniach. Gdy terapeuta skonfrontował go z tymi problemami, Derrick przyjął postawę obronną i wojowniczą. Po dwóch tygodniach od rozpoczecia terapii psycholog zapisał w jego karcie: "pacjent ten niejednokrotnie próbuje manipulować personelem i ujawnia wrogie nastawienie w sytuacji pokrzyżowania jego planów zapanowania nad innymi. Wygląda na to, że wykorzystuje terapię do uniknięcia odpowiedzialności za własne zachowania".

Ujawnione przez Derricka tendencje do manipulowania innymi nie zaskoczyłyby doświadczonego klinicysty. Jednak mimo pesymistycznego nastawienia niektórych specjalistów istnieją dowody na to, że objawy antyspołecznego zaburzenia osobowości mogą zostać zredukowane przy użyciu określonych metod psychologicznych. Podczas opracowywania skutecznych metod terapeutycznych ważne jest uwzględnienie nieprawidłowości poznawczych, jakie ujawniają osoby cierpiące na to zaburzenie. Na przykład , klinicyści specjalizujący się w leczeniu takich pacjentów dopasowują terapię do ich skłonności. W większości przypadków terapeuta stara się zwiększyć empatię i umiejętność utożsamiania się z innymi (Lowenstein, 1996). Inną specyficzną strategię stanowi "pozytywna praktyka": technika behawioralna, w której negatywne wzorce zachowania zostają skorygowane, a jednostka ma wielokrotnie możliwość obserwowania właściwego postępowania. Ponadto przy założeniu, że pacjenci cierpią z powodu niezdolności modulowania reakcji, można zmodyfikować poznawcze techniki terapeutyczne tak, by poprawić ich zdolność przetwarzania subtelnych informacji sugerujących zaniechanie danego postępowania (Wallace, Vitale, Newman, 1999). Doświadczeni klinicyści podkreślają również istotę jak najwcześniejszego rozpoczęcia terapii, zanim antyspołeczne zachowanie wejdzie w nawyk i stanie się trudniejsze do wykorzenienia.

Obecnie nie stosuje się żadnych konkretnych terapii farmakologicznych w celu leczenia antyspołecznego zaburzenia zachowania. Wiele osób z taką diagnozą otrzymuje leki, ale zazwyczaj jest to spowodowane innymi czynnikami, takimi jak współwystępowanie objawów psychotycznych, niepokoju lub depresji.
Na dłuższą metę większe korzyści dla społeczeństwa miałoby raczej zapobieganie antyspołecznym zachowaniom i syndromom niż ich leczenie (McCord, Tremblay, Vitaro, Desmarais-Gervais, 1994). Na podstawie wyników własnych obszernych badań nad dziecięcymi zwiastunami zaburzeń antyspołecznych Cathy Spatz Widom opracowała listę konkretnych zaleceń, które powinny być uwzględnione w programach prewencyjnych. Są to m.in.: (1) wczesna interwencja, (2) zwrócenie szczególnej uwagi na dzieci zaniedbywane; (3) programy prewencyjne dopasowane do jedynych w swoim rodzaju potrzeb poszczególnych grup dzieci, ponieważ "nie wszyscy noszą ten sam rozmiar buta" oraz (4) dostępność środków dla stanowiących grupę ryzyka młodych ludzi i ich rodzin (Widom, 1998). Zamiast czekać, aż przypadki zaniedbania lub nadużyć wobec dzieci przykują naszą uwagę, gdy znajdą już swój finał w sądzie, należy podjąć wysiłki zapobiegania działaniom, których ofiarami padają dzieci, w celu ograniczenia ryzyka, że w przyszłości staną się one przestępcami.

Ponieważ do zachowań antyspołecznych może przyczynić się niestabilność otoczenia, jedna z możliwości zapobiegania zakłada zmianę środowiska, w jakim funkcjonuje zagrożona młodzież. Istotnie, badania wykazały, że wczesne próby interwencji, które zakładały "eksperymentalne" manipulowanie otoczeniem, mogą zmienić efekt końcowy dorastania dzieci z ubogich środowisk (Olds i in., 1998). David Olds wraz z zespołem z Cornell University umożliwił ciężarnym kobietom udział w jednym z czterech programów: grupa 1 i 2 (grupy porównawcze) otrzymały opiekę prenatalną i poporodową. Grupa 3 otrzymała opiekę prenatalną i poporodową, a także przydzielono jej pielęgniarki odwiedzające kobiety w czasie ciąży. Grupa 4 otrzymała tę samą opiekę co grupa 3, z tym że pielęgniarki odwiedzały kobiety i dzieci aż do dnia ich drugich urodzin. Piętnaście lat później badacze zebrali informacje na temat zachowań kryminalnych dzieci, przypadków zawieszenia w prawach ucznia, problemów z zachowaniem i nadużywania różnych substancji. U nastolatków, które urodziły kobiety z grupy 4, odnotowano mniejszą w porównaniu z grupami kontrolnymi liczbę ucieczek z domu, aresztowań i skazań, mniejszy poziom rozwiązłości, mniej przypadków palenia papierosów i nadużywania alkoholu.

Interwencyjne programy zapobiegawcze, jak ten wdrożony przez Davida Oldsa i jego zespół, są jak najbardziej wykonalne i spójne z funkcjonującymi w naszej kulturze założeniami dotyczącymi praw człowieka. Powodzenie zaproponowanego przez Oldsa programu odwiedzania domów potwierdzają zasadność idei, że intensywne, wcześnie rozpoczęte interwencje w środowisku zagrożonych dzieci mogą obniżyć ich poziom antyspołecznych zachowań w późniejszym życiu. Ten program obejmował wizyty domowe prowadzone tylko do czasu ukończenia przez dziecko dwóch lat -- być może interwencja wydłużona aż do okresu dojrzewania przyniosłaby jeszcze lepsze rezultaty.

Obecnie możemy jedynie spekulować na temat ewentualnego zapobiegania występowaniu antyspołecznego zaburzenia osobowości. W przyszłości badania z pewnością pomogą nam zrozumieć, jakie są rzeczywiste możliwości. Tymczasem klinicyści skupiają się na leczeniu jednostek, u których to zaburzenie już wystapiło. Jak już wczesniej opisano, jego objawy stanowią dla nich nie lada wyzwanie. Dodatkowo sprawę komplikuje wysoki współczynnik występowania zaburzeń osobowości (Livesley, 1995). Na przykład, znaczna część osób spełniających kryteria diagnostyczne antyspołecznego zaburzenia osobowości spełnia jednocześnie kryteria innych zaburzeń osobowości DSM, m.in. zaburzenia schizotypowego.


Histrioniczne zaburzenie osobowości

Osoby spełniające kryteria diagnostyczne histrionicznego zaburzenia osobowości od zawsze dążą do zwracania na siebie uwagi i reagują na nieistotne wydarzenia dramatycznymi wybuchami emocji. Często starają się być w sztuczny sposób czarujące, ciepłe i towarzyskie, jednak przez innych są postrzegane jako osoby nieszczere i płytkie (Bornstein, 1999). Zdaje się, jakby szukały uwielbienia, nieustannie grając przed nieznaną im publicznością. Gdy już uda im się stworzyć związek, stają się wymagający, nie liczą się z innymi, są egocentryczni i zajęci własną osobą. Oddają się flirtom i zachowują się uwodzicielsko, a ich przystosowanie płciowe jest słabe. Histrioniczne zaburzenie osobowości dotyka od 1,3 do 3 procent społeczeństwa (Weissman, 1993). Częściej rozpoznawane jest u kobiet niż u mężczyzn (Kass, Spitzer, Williams, 1983). Dobrym przykładem jest przypadek Shelly:

Shelly przez całe dzieciństwo miała problemy w kontaktach z rówiesnikami. Chociaż była bardzo atrakcyjna oraz miała talent do śpiewu i gimnastyki, nie utrzymywała zbyt wielu długotrwałych przyjaźni. Matka i inni członkowie rodziny upatrywali jej problemów w "chęci bycia w centrum zainteresowania"; gdy się to udawało, zdradzała "podenerwowanie". W okresie dorastania zaczęła przywiązywać nadmierna wagę do wyglądu fizycznego i ubierać się prowokacyjnie. Często flirtowała z chłopcami i wzmagała ich zainteresowanie jej osobą. Wiele czasu przeznaczała na rozmowy z nimi przez telefon i na randki. Zwykle miała kilku chłopaków jednocześnie. Natomiast żadna z jej przyjaźni z dziewczętami nie przetrwała dłużej niż kilka miesięcy. Czasami inne dziewczęta inicjowały bliskie kontakty z nią, ale często były one bardzo intensywne i bardzo krótkie. Shelly stale wydzwaniała do nowych przyjaciółek, szukając porady lub utwierdzenia w przyjaźni. Jednak równie szybko taka przyjaźń się kończyła, a przyczyną był zazwyczaj jakiś konflikt natury emocjonalnej. Jako wyzwanie traktowała zwrócenie na siebie uwagi chłopca, o którym wiedziała, że jest zaangażowany w związek z kimś innym. W ten sposób zyskała wśród innych dziewcząt złą sławę. W wyniku wielu manipulacji zdołała sprawić, że bardzo lubiany chłopak z drużyny futbolowej zaprosił na bal ją, a nie swoją długoletnią sympatię. Stało się to przyczyną wielkich animozji. Sprawę pogorszył jeszcze fakt, że na tym balu pojawiła się w wieczorowej sukni w żywych kolorach, która była na dodatek niemalże prześwitująca. Przez cały czas podążała za swoim partnerem i trzymała się go kurczowo jakby w strachu, że ją zostawi. Po szkole średniej Shelly poszła do college'u, z którego zrezygnowała po roku, bo poczuła, że musi zrobić sobie przerwę i zarobić trochę pieniędzy. Pierwszą pracę podjęła jako recepcjonistka w biurze kierownika domu towarowego. Po kilku miesiącach zaczął się jej romans z żonatym wicedyrektorem spółki. Bardzo dobitnie i dramatycznie opowiadała o wszystkim w rozmowach z innymi pracownikami, obnosząc się z prezentami, jakie ten mężczyzna dla niej kupił. Szef spółki udzielil wicedyrektorowi nagany i poradził natychmiast zakończyć ten romans. Gdy próbował to zrobić, Shelly zaprotestowała i zaczęła opowiadać innym pracownikom, że chyba jest w ciąży i że ojcem dziecka jest jeden z dyrektorów spółki. Stale wydzwaniała do domu byłego kochanka, aż był zmuszony zmienić numer. Jedenaście miesięcy od momentu zatrudnienia poproszono ją o odejście. W ciągu następnych dwóch lat pracowała w czterech różnych miejscach. W trzech przypadkach zwolniono ją z powodów niewłaściwych relacji lub zachowań wobec przełożonych płci męskiej. Gdy w końcu zaczęła szukać pomocy u psychoterapeuty, lamentowała że większość jej problemów bierze się z tego, iż jest ofiarą "własnej urody i osobowości". Mawiała: "Po prostu stanowię za duże zagrożenie dla innych kobiet".

Jeśli po prześledzeniu historii Shelly uważacie, że jej diagnoza nie jest do końca przejrzysta, że wydaje się pokrywać z innymi zaburzeniami osobowości -- być może zwłaszcza z osobowością borderline (zob. poniżej), lub nawet z antyspołecznym zaburzeniem osobowości -- to niewykluczone, że macie rację. Wygląda na to, że zaburzenie histrioniczne w znacznym stopniu nakłada się na inne typy zaburzeń (Grueneich, 1992; Pfohl, 1991). Sugeruje się również, że niektóre przyczyny osobowości histrionicznej i antyspołecznej mogą być jednakowe, zwłaszcza brak troski o innych i całkowite pochłonięcie przez własne pragnienia (Hamburger, Lilienfeld, Hogben, 1996). Jednak na ogół, gdy z takimi skłonnościami mamy do czynienia u kobiet, zwykle znajdują one wyraz w osobowości histrionicznej, natomiast gdy występują u mężczyzn, współtworzą cechy antyspołeczne.

Wiele teorii dotyczących przyczyn zaburzenia histrionicznego przywoływało pojęcia psychodynamiczne (Bornestein, 1999). Najwcześniejsze podkreślały "hiperseksualność" cierpiących na nie ludzi i zakładały, że jest ona wynikiem zazdrości o penisa u kobiet i lęku kastracyjnego u mężczyzn. Późniejsze teorie psychodynamiczne utrzymywały, że podstawową cechą histrionicznego zaburzenia osobowości jest skrajna potrzeba uzależnienia, która wynika z fiksacji na oralnej fazie rozwoju. Innymi słowy, w dzeciństwie u takiej osoby nie zdołano zaspokoić głodu emocjonalnego. W okresie dorosłości może to prowadzić u niej do silnego zaabsorbowania sobą i dążenia do tego, by inni poświęcali jej całą swoją uwagę. Całkiem niedawno badacze skupili się na najwczesniejszych procesach uczenia się, sugerując, że tendencje histrioniczne są wynikiem niespójnych wzorców wzmocnienia dostarczanego przez rodziców (Millon, Davis, 1996). W dorosłości skutkuje to typem osobowości charakteryzującym się dążeniem do przyciągnięcia uwagi innych. Na razie brak dostatecznych dowodów badawczych, by zdecydować się na którąś z tych dwóch teorii. Ponadto niewiele przeprowadzono doświadczeń mających na celu zbadanie poznawczych i biologicznych aspektów tego zaburzenia.

Niewiele wiadomo również na temat leczenia histrionicznego zaburzenia osobowości. Zaleca się, by terapeuta skupił się na wysoce obronnym stylu zachowania pacjenta i jego potrzebie uzależnienia interpersonalnego (Horowitz, 1997). Lorna Benjamin skłania się ku terapii interpersonalnej połączonej ze "strukturalną analizą zachowania społecznego" (Benjamin, 1996).

KRYTERIA DSM-IV

OSOBOWOŚĆ HISTRIONICZNA Utrzymujący się wzorzec nadmiernej emocjonalności i poszukiwania uwagi, pojawiający się po raz pierwszy we wczesnym okresie dorosłości i obecny w rozmaitych sytuacjach, spełniający przynajmniej pięć z nastepujących kryteriów: (1) doświadcza poczucia dyskomfortu w sytuacjach, gdy nie znajduje się w centrum uwagi; (2) kontakty z innymi charakteryzują się zazwyczaj nieodpowiednim seksualnym uwodzącym lub prowokacyjnym zachowaniem; (3) nagłe zmiany i płytka ekspresja emocji; (4) stale korzysta ze swego wyglądu zewnętrznego w celu zwrócenia na siebie uwagi; (5) zbyt impresyjny styl mówienia przy braku dbałości o szczegóły; (6) dramatyzowanie, teatralność i przesadna ekspresja emocji; (7) podatność na sugestie, tj. łatwe uleganie wpływowi innych ludzi lub okoliczności; (8) uważanie związków za bardziej intymne niż są w rzeczywistości. Źródło: Apa, DSM-IV, 1994.

Narcystyczne zaburzenie osobowości

Narcystyczne zaburzenie osobowości charakteryzuje się wygórowanym poczuciem doniosłości własnego "ja" i brakiem odczuć empatycznych. Towarzyszy temu "pretensjonalność" i zaabsorbowanie własną osobą w fantazjach na temat nieograniczonego sukcesu, siły i/lub urody oraz potrzeba bycia podziwianym. Oceniając siebie, ludzie cierpiący na to zaburzenie stosują mniej rygorystyczne standardy niż wobec innych (Ronningstam, 1998; Tangney, Wagner, Gramzow, 1992). Krytycyzm i obojętność innych oraz zagrożenie poczucia własnej wartości spotyka się z reakcją gniewu, wstydu lub upokorzenia. Oczywiście, niemalże całkowite zaabsorbowanie własną osobą na różne sposoby zakłóca kontakty międzyludzkie. Wydaje się, że tym osobom brak zdolności identyfikowania tego, co czują inni. Mogą oni mieć wybujałe poczucie "namaszczenia", oczekiwania, że świat wiele im zawdzięcza, nie wymagając w zamian żadnej odpowiedzialności. Są po prostu wyzyskiwaczami, wykorzystujacymi innych do zaspokojenia własnych pragnień. Kiedy uda im się stworzyć związek, mogą w nim oscylować pomiędzy nadmierną idealizacją a skrajnym niedowartościowaniem drugiej osoby. Jednak za tą postawą narcystyczną może się kryć kruche poczucie własnej wartości oraz głęboko zakorzeniony lęk przed porażką. Oto przypadek człowieka cierpiącego na narcystyczne zaburzenie osobowości:

Bill jest przystojnym dwudziestoczteroletnim mężczyzną z małego miasteczka na Środkowym Zachodzie. Jako jedynak nadal żyje w bliskich stosunkach z rodzicami i otrzymuje z ich strony wsparcie finansowe. Ten z pozoru pewny siebie człowiek posiada świetne zdolności komunikacyjne, starannie się ubiera i chwali się tym, że jest dobrze zorganizowany i sprawny. Po zrobieniu magisterium z ekonomii zaczął pracować jako kierownik sprzedaży w firmie reklamowej. Starając się o tę posadę, zrobił dobre wrażenie, po części dlatego, że w rozmowie z osobą odpowiedzialną za zatrudnienie opisał wiele własnych osiągnięć, był bardzo uprzejmy i entuzjastycznie nastawiony i zaczął od tego, że odegrał istotną rolę w sukcesie małej raczkującej firmy, w której pracował jeszcze jako student. Na początku drugiego tygodnia Bill zaczął mieć problemy ze swymi współpracownikami. Unikali wychodzenia z nim na lunch i między sobą mówili o nim z niechęcią. Bill denerwował ich tym, że stale mówił o swoich sukcesach, i krytykował swoich poprzednich współpracowników za brak kompetencji. Utrzymywał, że to zły pomysł, by jadać lunch z innymi, ponieważ niemądrze jest zacieśniać stosunki z tymi, z którymi się rywalizuje. Wyglądało na to, że nie ma on zupełnie pojęcia o tym, jak jego zachowanie wpływa na innych. Pewnego dnia wyrzucił cała zawartość lodówki stojącej w pokoju socjalnym. Kiedy przyszli pozostali pracownicy i zapytali, co się stało z ich rzeczami, Bill, wyraźnie rozbawiony, roześmiał się i wyraził zdumienie, że chcieli przechowywać "te śmieci". Otwarcie rozmawiał również z innymi mężczyznami o tym, że chyba się podoba niektórym pracownicom jego działu. Po kolei umawiał się na randki z czterema kobietami ze swego działu. Jednak wszystkie te związki się kończyły, ponieważ jego zdaniem kobiety te "nie były zbyt ciekawe". W rzeczywistości w dwóch przypadkach to one zerwały z Billem, ponieważ stwierdziły, że jego egocentryczne nastawienie jest nie do zniesienia. Dla szefa filii było jasne, że Bill nie jest lubiany przez innych pracowników. Jednak sądził, że wynika to z ich zazdrości o jego osiągnięcia. Rekordy sprzedaży Billa nieco przewyższały przeciętną. Zakładał, że inni obawiają się, by sukces Billa nie przyćmił ich wyczynów, lecz zmienił zdanie, gdy Bill zaczął narzekać na niewłaściwe traktowanie. Po przepracowaniu w tej firmie dwóch miesięcy poprosił on o wymianę mebli w jego biurze. Powiedziano mu, że meble w biurach wszystkich kierowników sprzedaży mają dopiero trzy lata i nie planuje się na razie ich wymiany. Bill poszedł na skargę do kierownika oddziału, twierdząc, że jego dokonania przewyższają działania jego współpracowników, a więc zasługuje na nagrodę. Otwarcie nazwał szefa filii "ofiarą", ponieważ nie chce "nagrodzić doskonałości" w obawie przed zemstą ze strony "miernych" pracowników. Swoim współpracownikom wytknął, że czują się zagrożeni z powodu jego kompetencji. Pod koniec pierwszego roku pracy Bill czuł się wyobcowany zarówno przez pracowników, jak i przełożonych. Niejednokrotnie skarżył się, że jest przez nich represjonowany, ponieważ nie mogą mu dorównać. Nawet najbardziej niewinne niedopatrzenie z ich strony traktował jak zniewagę. Jego współpracownicy zgodnie uznawali go za "egoistę" wymagającego ciągłych pochwał i stałej uwagi, by podsycać poczucie własnej wartości.

Pomiędzy Billem a opisanym przy okazji zaburzenia histrionicznego przypadkiem Shelly można dostrzec pewne podobieństwa. U obojga widzimy ogromne poczucie ważności własnej osoby i stałe dążenie do bycia podziwianym przez innych. Jednak istnieją również między nimi wyraźne różnice. Shelly objawiała silną potrzebę uzależnienia i zabiegała o akceptację. Natomiast Bill traktował uzależnienie jako niebezpieczeństwo i w ocenie polegał przede wszystkim na sobie.

W badaniach nad codziennym życiem osób prezentujących wysoki poziom narcyzmu udało się wyróżnić kilka charakterystycznych cech (Rhodewalt, Madrian, Cheney, 1998). W porównaniu z grupą kontrolną, zauważono u osób narcystycznych większą zmienność i intensywność nastroju oraz płynność samooceny. Inaczej również reagowały one na codzienne wydarzenia. U osób normalnych odnotowano stosunkowo małe zmiany w poczuciu własnej wartości wynikające z ich codziennych przeżyć. Natomiast u osób o wysokim poziomie narcyzmu negatywne kontakty interpersonalne zwiekszały niestabilność samooceny, a kontakty pozytywne powodowały jej ustabilizowanie.

Na narcystyczne zaburzenie osobowości cierpi mniej niż 0,5 procent ludności (Allnut, Links, 1996). Przypuszcza się, że do jego wystąpienia przyczyniają się doświadczenia dziecięce. Według niektórych teoretyków źródłem takich oczekiwań jest brak empatycznej relacji z opiekunami (Kohut, 1978), co skutkuje fragmentarycznym traktowaniem własnego "ja", szczególnie podatnego na poczucie pustki i niską samoocenę, oraz zachowania kompensacyjne, jakie to wywołuje. Prawdopodobnie rodzice nie zdołali właściwie reagować na zachowania dziecka, chyba że przy okazji zaspokajali swoje potrzeby, a nie potrzeby dziecka. Cierpiący na narcystyczne zaburzenie osobowości po prostu oczekują zbyt wiele (Benjamin, 1987).

KRYTERIA DSM-IV

OSOBOWOŚĆ NARCYSTYCZNA Utrzymujący się wzorzec pretensjonalności (w świecie fantazji i w zachowaniu), potrzeby bycia podziwianym i braku empatii, pojawiający się po raz pierwszy we wczesnym okresie dorosłości i widoczny w wielu sytuacjach, spełniający przynajmniej pięć z następujących kryteriów: (1) przesadne poczucie doniosłości własnej osoby (np. wyolbrzymianie osiągnięć, talentów, oczekiwanie uznania za kogoś ważniejszego bez odwoływania się do współmiernych dokonań); (2) oddawanie się fantazjom na temat nieograniczonego powodzenia, potencjału, doskonałości, urody i miłości idealnej; (3) przekonanie o własnej "nietuzinkowości" i niepowtarzalności, która może być zrozumiana jedynie w odniesieniu do innych niepospolitych ludzi (lub instytucji) wyższego stanu; (4) wymaganie skrajnego podziwu dla własnej osoby; (5) poczucie posiadania specjalnych praw, tj. bezpodstawne oczekiwania przychylnego traktowania lub automatycznego podporządkowania oczekiwaniom tej osoby; (6) w kontaktach międzyludzkich podejście eksploatacyjne, tj. wykorzystywanie innych w celu osiągnięcia własnych celów; (7) brak empatii: niechętnie rozpoznaje i identyfikuje się z uczuciami i potrzebami innych; (8) często zazdrości innym lub uważa, że inni mu zazdroszczą; (9) zachowuje się arogancko i wyniośle i prezentuje takie poglądy. Źródło: Apa, DSM-IV, 1994.